I. Marco Conceptual: La Importancia de la Habilidad Clínica Fundamental
El historial clínico y el examen físico son la piedra angular del proceso diagnóstico (aproximadamente el 70-80% del diagnóstico se obtiene con una anamnesis de calidad). No son trámites burocráticos, sino herramientas dinámicas de investigación clínica que generan hipótesis, guían pruebas complementarias y establecen la relación médico-paciente.
II. Construcción de un Historial Clínico Completo y Detallado
Objetivo: Recopilar información de manera estructurada, cronológica y centrada en el paciente, captando no solo datos médicos, sino también el contexto psicosocial.
Estructura y Técnicas para la Excelencia:
1. Datos de Identificación y Motivo de Consulta (MC):
· Técnica: Registrar el MC con las palabras propias del paciente. Ej: "No: 'dolor torácico'. Sí: 'un opresión fuerte en el pecho que me sube al cuello'".
· Detalle clave: Evitar términos médicos prematuros.
2. Enfermedad Actual (EA):
· Técnica OPDAR (Fundamental):
· O: Inicio (¿Cuándo y cómo empezó? ¿Repentino/insidioso?).
· P: Progresión (¿Mejoró, empeoró, se mantuvo? ¿Eventos intercurrentes?).
· D: Características del síntoma principal (usar OLD CARTS o OPQRST):
· Localización, Irradiación.
· Carácter (punzante, opresivo, urente, sordo).
· Intensidad (Escala 0-10).
· Duración.
· Factores que lo agravan o alivian.
· Síntomas asociados (náuseas, sudoración, fiebre).
· Tratamientos previos y respuesta a ellos.
· A: Alivio (¿Qué lo mejora?).
· R: Repercusión (¿Cómo ha afectado su vida diaria?).
3. Revisión por Sistemas (RPS):
· Técnica: No ser una lista de comprobación mecánica. Usarla como red de seguridad para captar síntomas no mencionados y para explorar sistemas relacionados con el MC.
· Detalle clave: Preguntas dirigidas pero abiertas. Ej: "En relación con su malestar, ¿ha notado cambios en el apetito o el peso?".
4. Antecedentes Personales (APP):
· Enfermedades médicas previas (hipertensión, diabetes, etc.).
· Antecedentes quirúrgicos (fecha, procedimiento, complicaciones).
· Alergias (medicamento, reacción específica: "rash", anafilaxia).
· Medicaciones actuales (nombre, dosis, frecuencia, adherencia).
· Hábitos tóxicos: Tabaco (paquetes-año), alcohol (unidades/semana), otras sustancias.
· Inmunizaciones y hábitos de vida (dieta, ejercicio, sueño).
5. Historia Familiar (HF) y Psicosocial (HPS):
· HF: Enfermedades hereditarias o de alta prevalencia familiar (cardiopatías, cáncer, diabetes). Edad y salud de padres, hermanos, hijos.
· HPS: Contexto vital: Ocupación, nivel educativo, red de apoyo, situación económica, creencias culturales/religiosas relevantes para la salud. Evaluar funcionalidad: Actividades de la vida diaria (AVDs).
III. Ejecución de un Examen Físico Exhaustivo y Dirigido
Objetivo: Confirmar o refutar hipótesis generadas en la anamnesis, y buscar hallazgos inesperados de manera sistemática. Debe ser reproducible, ordenado y respetuoso.
Principios Fundamentales:
1. Preparación:
· Ambiente tranquilo, buena iluminación.
· Explicar cada paso al paciente ("Ahora voy a palpar su abdomen").
· Lavado de manos antes y después. Uso de guantes cuando corresponde.
· Instrumental listo (fonendoscopio, otoscopio, oftalmoscopio, martillo de reflejos, oxímetro).
2. Técnica de "Cabez a Pies" (Head-to-Toe) Modificada por Prioridad:
· Comenzar con una observación general desde la entrada: estado de conciencia, facies, color de piel, patrón respiratorio, signos de dolor o angustia.
· Signos Vitales Complejos: TA en ambos brazos, FC, FR, Temperatura, SatO₂, Peso/Talla/IMC. Interpretarlos siempre en contexto.
3. Sistemas Específicos - Enfoque en la Precisión:
· Piel, Faneras y Mucosas: Inspección y palpación. Buscar lesiones, edema, turgencia, temperatura, humedad.
· Cabeza y Cuello: Cráneo, cara. Cuello: Movilidad, masas, pulsos carotídeos, tiroides, ganglios linfáticos (tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad).
· Cardiovascular:
· Inspección y Palpación: ICTUS, pulsos periféricos (fuerza, simetría), edemas.
· Auscultación Cardíaca Metódica: 4 focos (aórtico, pulmonar, tricúspide, mitral) con diafragma y campana. Identificar S1, S2, ritmo, soplos (caracterizar: momento, intensidad (I-VI), localización, irradiación).
· Pulmonar:
· Inspección: Forma del tórax, tipo de respiración.
· Palpación: Expansión torácica, fremito vocal.
· Percusión: Comparar hemitorax. Identificar matidez o hipersonoridad.
· Auscultación: Sonidos respiratorios (vesicular, bronquial, disminuido) en todos los campos. Buscar ruidos agregados (crepitantes, sibilancias, roce pleural).
· Abdominal:
· Técnica: Paciente en decúbito supino, abdomen descubierto.
· Orden: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación (IAPP para no alterar los ruidos intestinales).
· Palpación: Superficial primero, luego profunda en los 9 cuadrantes. Evaluar dolor a la descompresión, masas, organomegalias. Signos de irritación peritoneal (Blumberg, McBurney).
· Musculoesquelético y Neurológico:
· Evaluar fuerza, tono, trofismo, movilidad articular.
· Examen Neurológico Rápido: Estado mental (orientación), pares craneales clave (II, III, IV, VI; V, VII, XII), fuerza motora, sensibilidad, reflejos osteotendinosos (ROT), coordinación (índice-nariz, talón-rodilla), marcha.
4. Examen por Sistemas vs. Examen Focalizado:
· Examen Completo: Fundamental en pacientes nuevos, ingresos hospitalarios o chequeos.
· Examen Focalizado: Dirigido por el MC y la EA. Ej: en un dolor torácico, el examen cardiovascular y pulmonar será minucioso; el musculoesquelético puede ser más breve si no hay datos sugerentes.
IV. Integración y Síntesis: El Arte del Juicio Clínico
· Problemas Activos: Listar los problemas identificados, priorizarlos.
· Hipótesis Diagnóstica: Formular diagnósticos diferenciales basados en los hallazgos.
· Plan: Derivar de manera lógica las pruebas complementarias y el plan terapéutico inicial a partir de lo encontrado.
· Registro: Documentar de manera clara, objetiva y cronológica. Usar términos descriptivos ("dolor a la palpación en FID" vs. "signo de McBurney positivo" si se está seguro).
V. Estrategias para Desarrollar la Experiencia (Curva de Aprendizaje)
1. Repetición Deliberada: Realizar múltiples historias y exámenes completos, incluso en pacientes simulados o compañeros.
2. Feedback Estructurado: Buscar supervisión de tutores o colegas expertos que observen tu técnica.
3. Estudio de Patrones: Aprender los hallazgos físicos clásicos (ej: frote pericárdico, crepitantes en ICC, hepatomegalia en mts TSA).
4. Correlación Anatómico-Fisiológica: Entender la base de lo que palpas, auscultas o percutes.
5. Reflexión Post-Encuentro: Comparar tus hallazgos físicos con los resultados de laboratorio e imágenes. ¿Qué acerté? ¿Qué me pasó por alto?
6. Manejo de la Incertidumbre: Aprender a tolerar la ambigüedad cuando los hallazgos no son claros, y saber cuándo es crucial profundizar.
Conclusión: Dominar el historial y el examen físico transforma al profesional de la salud. Es una habilidad cognitiva y técnica que se cultiva con práctica reflexiva, humildad ante el paciente (la mejor fuente de información) y la permanente integración del conocimiento científico con la observación clínica aguda.
